1） SERVE-HF 試験の被験者と同じ状態の患者（中枢型優位の睡眠時無呼吸を伴い安定状態にある左室収縮機能低下［左室駆出率≦ 45％］
に基づく心不全患者）へのASV
これらの患者に対するASV の導入・継続は禁忌ではないが，慎重を期する必要がある．実臨床においては，わが国のガイドライン1, 2) に明示
されているように，まずCPAP の導入を検討し，CPAP では睡眠時無呼吸の改善が不十分な場合やCPAP に忍容性がない場合に，ASV 導入
を考慮することが望ましい．ASV 継続中も，経過を慎重に観察しCPAP へ変更可能と判断される症例ではCPAP への変更を考慮する．いず
れにしても，わが国のガイドラインのみならずこれまでの複数の小規模臨床試験3) とSERVE-HF 試験4)，SAVIOR-C 試験5) の結果や欧米で
のガイドライン，行政機関による使用規制の状況を対象患者およびその家族に説明し同意を得たうえでの導入および継続が必須である．
2） 上記1）に該当しないが睡眠時無呼吸を有する心不全患者（閉塞型優位の睡眠時無呼吸を伴う心不全患者，睡眠時無呼吸を有する左室収
縮能の保持された心不全患者［LVEF ＞ 45％］など）へのASV
現在のところ，これらの患者へのASV の導入・継続を制限する理由はない．ただし安全性を考慮して，導入・継続後の経過を慎重に観察する必要
がある．導入に際してはCPAP で治療可能か検討したうえで必要症例に限ってASV を導入することが望ましい（保険適応に関しては，個別に考慮
する必要がある）．
3） 睡眠時無呼吸の有無と関係なく高度のうっ血に対してASV が使用され奏効した心不全患者へのASV
心不全による入院中に，通常の内科治療を行っても高度のうっ血があるため睡眠時無呼吸の有無と関係なくASV が使用され，奏功した心不
全患者のうち，ASV の中止により心不全の悪化が予想される患者では，ASV を継続使用してもよい．ただし，経過中，臨床的に心不全が安
定化していると判断された時点で，またはASV 導入後6ヵ月が経過した時点で必ずASV からの離脱やASV 以外の治療へ変更可能か再検討
する必要がある．この際，可及的に睡眠時無呼吸の有無を評価し，睡眠時無呼吸を合併する症例に関しては上記1,2）に従うものとする．
4） 上記1-3）以外の患者へのASV
上記1-3）以外でのASV の使用に関しては，その是非を含め今回のステートメントの範疇に含まない．
5） 臨床研究におけるASV
SERVE-HF 試験の被験者と同じ状態の患者であっても，各施設の倫理規定に基づいて行われる臨床研究においてASV の使用は制限されな
い．しかしながら，臨床研究以外での使用状況や，これまでの複数の小規模臨床試験とSERVE-HF 試験，SAVIOR-C 試験の結果が，被験者
またはその家族に説明がなされたうえで同意が得られていることが必要である．また，すでに進行中のASV を使用する臨床研究においては
SERVE-HF 試験の結果を安全性に関するあらたな情報として各施設の該当部署へ報告する必要がある．
6） その他の注意事項
1-5）の記述に関してSERVE-HF 試験やその他の研究からあらたな情報が明らかになった場合は適宜修正，加筆が行われるものとする．
推奨クラス エビデンスレベル
Minds推奨グレード Mindsエビデンス分類
ガイドラインに基づく心不全治療の最適化が行われて
いる心不全入院患者に対するうっ血に基づく症状軽減
を目的としたASV IIa B B II
上記の患者でASVが有効であり，それを中止することに
より再度症状が悪化することが予想される場合の
ASVの継続 IIa C B VI
心不全の改善後も必要性を再検討することなしにASV
を継続使用 Ⅲ C C1 VI
　急性非代償性心不全および睡眠呼吸障害を対象とした呼吸補助療法についてはそれぞれの項で述べられるので，ここでは慢性心不全に対する呼吸
補助療法について述べる．

　慢性重症心不全では呼吸補助療法，とくに陽圧呼吸療法にて，1）肺うっ血の改善と左室前負荷の軽減，2）左室後負荷の軽減，3）交感神経の抑制な
どから，睡眠呼吸障害の改善と独立した慢性心不全の血行動態と症状改善が得られる．陽圧呼吸療法のうち持続的陽圧呼吸（持続的気道陽圧法）
（continuous positive airway pressure; CPAP）は，うっ血の強い症例の心拍出量を増加させる急性効果があるが，睡眠呼吸障害がない（または軽症
な）慢性心不全に対する長期の有効性を示すエビデンスはない．適応補助換気（adaptive servo-ventilation; ASV）も同様の急性効果があり266)，換気量
を一定に保つことなどから，前述の3）に関してより効果的とされている 267, 268)．実際にわが国から，長期効果として，睡眠呼吸障害の有無を問わずASV
が導入された心不全患者における心イベントの減少などが報告されている269)．また，わが国で睡眠呼吸障害の有無を問わず慢性心不全患者における
ASVの効果を検討したSAVIOR-C試験では，一次エンドポイントであるLVEFの群間比較では差がなかったが，二次エンドポイントの複合臨床応答は
ASV群で対照群に比較して有意に改善した270)．このことから，平成28年度診療報酬改訂で心不全患者のうっ血に対するASVの使用が条件付きで認め
られ，日本循環器学会および日本心不全学会からASVの適正使用に関するステートメント（第2報）（付表1）271)において，対象とすべき患者像が明確に
された．一方で，ASV治療群で心血管死亡が増加する可能性が示唆されたSERVE-HF試験272)（p. 52参照）の対象患者と合致する場合には，
とくにASV導入後に心不全が安定化したら，漫然と使用し続けるのではなく，離脱あるいはCPAPへの切り替えの可能性を検討すべきである．
3.呼吸補助療法（表31）
表31 心不全におけるASV の推奨とエビデンスレベル
付表1 日本循環器学会および日本心不全学会によるASV の適正使用に関するステートメント（第2 報）
1） 日本循環器学会．Circ J 2010; 74 (suppl. II): 963-1051.
2）NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン改訂第2 版．南江堂 2015．
3） Aurora RN. et al. J Clin Sleep Med 2016; 12: 757-761.
4） Cowie MR, et al. N Engl J Med 2015; 373: 1095-1105.
5） Momomura S, et al. Circ J 2015; 79: 981-990.
（日本循環器学会 271）より）
急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）
Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
（JCS 2017/JHFS 2017）
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