急性心不全
安定
急性冠症候群
並行して基礎心疾患診断・特殊病態把握
心不全病態・治療効果の再評価
治療の修正を図る
基礎心疾患診断 特殊病態治療
再評価 次の60分以内
迅速評価 次の60分以内
10分以内
四肢冷感・血圧 心拍数・呼吸数 SpO2・体温
うっ血・末梢低灌流評価（Nohria-Stevenson分類）
必要に応じて心エコー図心電図などの再検
うっ血・末梢低灌流評価
血液検査（BNP/NT-proBNP）
12誘導心電図 心エコー図 肺エコー図
胸部X線（胸部CT検査）
トリアージ
四肢冷感・血圧 心拍数・呼吸数  SpO2・体温
心電図モニター 病態評価（クリニカルシナリオ分類）
MR.CHAMPH
Myocarditis
Right-sided heart failure
acute Coronary syndrome
Hypertensive emergency
Arrhythmia
acute Mechanical cause
acute Pulmonary thromboembolism
High output heart failure
なし あり
一般病棟 退院
緊急CAG/PCI
なし あり
不安定
末梢低灌流（乳酸値＞2 mmol/Lを参考）
SBP＜90 mmHg あるいはMBP＜65 mmHg
心原性ショック・ 低灌流性心不全
補液 強心薬 IABP ECMO
ICU CCU
血管拡張薬 ± 利尿薬 酸素吸入 NPPV
気管挿管 血行動態 呼吸不全 心不全改善
1. 気管挿管を要する，あるいはすでに挿管
2. 収縮期血圧が90 mmHg未満，あるいは平
   均動脈圧が65 mmHg未満を満たす低血圧，
   ショック
3. 酸素投与しても酸素飽和度＜90％
4. 努力性呼吸で呼吸数が＞25/分
5. 危険な不整脈の制御困難
推奨クラス エビデンスレベル
Minds推奨グレード Mindsエビデンス分類
肺水腫あるいはCOPDを合併する患者における静脈血pH，CO2，乳酸の
測定．心原性ショック患者では動脈血での計測
Ⅱa C B IVb
SpO2 ＜90％またはPaO2＜60 mmHgの患者に対する低酸素補正のための
酸素投与
I C B VI
呼吸不全患者（呼吸数＞25回/ 分，SpO2 ＜ 90％）に対するすみやかな陽圧
呼吸（NPPV）の導入による呼吸苦の改善と気管挿管の回避
I A A I
呼吸不全患者に対する上記
の治療下でも
・低酸素
（ PaO2＜60 mmHg）
・CO2貯留
（ PaCO2＞50 mmHg）
・呼吸性アシドーシス
（ pH＜7.35）
の改善が得られない場合の
気管挿管
I C B VI
1. 患者の救命と生命徴候の安定化
2. 血行動態の改善と酸素化の維持
3. 呼吸困難などのうっ血症状・徴候の改善
4. 急性心不全の診断と急性冠症候群や肺血　　栓塞栓症の除外
5. 心臓のみならず他臓器障害の進展予防
6. 早期介入・早期改善によるICU/CCU滞在　　　期間の短縮
　患者搬入後の初期対応の目的は，表52のとおりである．血液ガス分析を必要に応じて行い，適切な酸素化を迅速に行う（表53）．

　入院後すぐに，バイタルチェックとともに循環・呼吸動態を監視するモニターを装着し，末梢循環や臓器灌流が保たれているかチェックする（図11）454)．
酸素飽和度，血圧，体温，呼吸数の計測と心電図モニターは必須であり，尿量モニターは必要である．初期対応として心原性ショックの有無と呼吸不全
の有無を見極め，適切に対応する．重要なことは，急性冠症候群（acute coronary syndrome; ACS），急性肺血栓塞栓症などの特殊な病態の除外であ
る．CCU/ICUの適応は，表54のような症例である．

　特殊な病態に対する対応について，下記にまとめた．

1） 心筋炎（Myocarditis）：劇症型心筋炎の可能性を常に念頭に置き，心電図，心臓超音波などにより経過観察を行う．劇症型であっても早期治療を行
い，対応を迅速にすれば予後改善は可能であることも多い．適宜，人工心臓を含む補助循環装置を使用する．詳細については，急性および慢性心筋炎
の診断・治療に関するガイドライン455)を参照のこと．

2） 右心不全（Right-sided heart failure）：右心不全に至った原因を同定し，それに合わせた治療戦略を選択することが重要である．肺動脈性肺高血
圧症と診断された場合，重症であればプロスタサイクリン系静注薬を中心に，必要があれば3系統の肺高血圧治療薬の導入あるいは増量を考慮する．そ
の際，心拍出量維持および改善のために必要に応じてドブタミンなどを併用する．収縮性心膜炎などの心疾患による右心不全も鑑別を要する．

3） 急性冠症候群（acute Coronary syndrome）：診断と治療は，ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン456)および非ST上昇型急性冠
症候群の診療に関するガイドライン457)に準じて行う．

4） 高血圧緊急症（Hypertensive emergency）：血管拡張薬の静注によるすみやかな降圧が必要である．全身的な体液貯留を伴う場合は利尿薬を
併用する．

5） 不整脈（Arrhythmia）：心室頻拍などの頻脈性不整脈が原因の場合にはアミオダロンの静注あるいは直流除細動が必要となる．高度の徐脈が急
性心不全の原因であれば体外式ペースメーカを挿入する．

6） 機械的合併症（acute Mechanical cause）：ACSに合併する自由壁破裂，心室中隔穿孔，乳頭筋断裂，冠動脈閉塞や穿孔などのPCI合併症，急
性大動脈解離，感染性心内膜炎や機械弁における弁機能不全，胸部外傷などがある．診断には心エコー法が必須であり，緊急手術が必要なことが多
い．

7） 急性肺血栓塞栓症（acute Pulmonary thromboembolism）：診断・治療は肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関する
ガイドライン458)に準じて行う．

8） 高拍出性心不全（High output heart failure）：原因疾患として敗血症，甲状腺中毒症，貧血，短絡性心疾患，脚気心，パジェット病などがある．
まずは病態を評価し，原因疾患を診断し，それに対する治療を優先する．
3.1 初期対応
表52 急性心不全の初期対応の目的
表53 急性心不全患者に対する酸素投与，呼吸管理の
　　　　推奨とエビデンスレベル
表54 急性心不全におけるCCU/ICU 管理の適応
図11 急性心不全に対する初期対応から急性期対応のフローチャート
（Mebazaa A, et al. 2016 454) を参考に作図）
急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）
Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
（JCS 2017/JHFS 2017）
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ダイジェスト版