1.1多職種チームによる疾病管理プログラム

　患者教育，患者あるいは医療者による症状モニタリング，治療薬の調節，看護師による継続的なフォローアップなどで構成される疾病管理プログラム

は，LVEFの保たれた心不全（HFpEF），LVEFの低下した心不全（HFrEF）の生命予後やQOLの改善に有効である⁸³⁹^-⁸⁴²⁾．心不全患者に対する疾病管

理の特徴および構成要素を示す（表73）．疾病管理は，多職種（医師・看護師・薬剤師・栄養士など）によるチーム医療により運営され，チームの構成員

には，心不全の治療，管理，ケアに関する専門的知識，技術を有する医療従事者が複数含まれることが望ましい．また，疾病管理を効果的に運用するシ

ステムとして，包括的心臓リハビリテーションを積極的に活用する．疾病管理の構成要素として，ガイドラインに沿った標準的薬物・非薬物治療，

運動療法，アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教育・カウンセリング，症状モニタリング，退院調整・退院支援，適切な社会資源の活用，

退院後のフォローアップ，継続的な身体・精神・社会的機能の評価，心理的サポートがあげられる．

特徴

・多職種によるチームアプローチ（循環器医，心臓血管外

科医，看護師，薬剤師，理学療法士，栄養士，ソーシャ

ルワーカー，心理士など）

・専門的な教育を受けた医療従事者による患者教育，相談

支援

・包括的心臓リハビリテーションによるプログラムの実施

構成

要素

・薬物治療，非薬物治療

・運動療法

・アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教育

・患者，家族，介護者あるいは医療従事者による症状モニ

タリング

・退院調整・退院支援，社会資源の活用

・退院後のフォローアップ

・継続的な身体・精神・社会的機能の評価

（体重，栄養状態，検査所見の結果，ADL，精神状態，

QOLの変化など）

・患者，家族および介護者に対する心理的サポートの提供

表73 心不全患者の疾病管理プログラムの特徴と構成要素

急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）

Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

（JCS 2017/JHFS 2017）