4.胸部単純X線写真

　心不全の存在および重症度診断に，いまなお胸部単純X線写真は有用である（表14）．なかでも，左心不全における肺うっ血像が重要である．

救急現場で心陰影拡大とともに肺静脈拡張像がみられた場合，心不全である可能性が高くなる⁵²⁾．また，肺炎などの呼吸器疾患との鑑別に有用で

あり，肺うっ血の重症度も判断できる（図7）．すなわち，軽度（肺静脈圧15～20 mmHg）では肺尖部への血流再分布所見（cephalization：角出し

像）を認める．重力に逆らう上方への肺静脈拡張像であり，立位像で判定する．ただし実臨床では，救急患者や重症例はポータブル撮影，とくに臥

位撮影で行われ，また十分な吸気止めができないことから，正確な評価が難しいことも少なからずある．間質性肺水腫（肺静脈圧20～30 mmHg）に

なると，肺気管周囲（peribronchial）や肺血管周囲（perivascular）の浮腫（cuffing sign）やカーリー（Kerley’s） A，B，C線が出現する．さらに進行す

ると，肺胞性肺水腫（肺静脈圧30 mmHg以上）となり蝶形像（butterfly shadow）がみられる．ただし，間質の浮腫は毛細血管の静水圧上昇による

血漿成分の漏出像であるが，肺静脈圧が高くとも経過の長い左心不全では肺リンパ管が発達し，漏出成分の回収により肺うっ血像をきたしにくい例

がある¹¹¹⁾．一方，臓側胸膜は肺静脈へ，壁側胸膜は体静脈へと還流する二重支配のため，胸水貯留は両心不全で多く，右心単独不全では少ない

¹¹²⁾．また，胸水や肺水腫は右側により多くみられるが，右肺は灌流容積が大きく，左肺はリンパ管が太いためとされる¹¹³⁾．なお，肺炎が心不全の

誘因となることも多く，胸部単純X線写真で診断がつかないときは胸部単純CT検査を必要とする．

　縦隔陰影としては，左房拡大，右室拡大，肺動脈陰影拡大が観察されるが，心エコー図の診断能を上回るものではない．心胸郭比の推移は低圧

系心腔の容量変化の総和であり，うっ血の現況を判定するだけでなく，予後予測能も有する¹¹⁴⁾．胸部単純X線写真側面像は，右心系と左心系との

分離および心外膜石灰化の診断に有用である．

①cephalization（角出し像）

　肺尖部への血流の再分布所見（肺静脈圧15～20 mmHg）

②perivascular cuffing（肺血管周囲の浮腫）

③Kerley’s B line（カーリーB線）

④Kerley’s A line（カーリーA線）

⑤Kerley’s C line（カーリーC線）

⑥peribronchial cuffing（気管支周囲の浮腫）

　②-⑥：間質性肺水腫所見（肺静脈圧20～30 mmHg）

⑦vanishing tumor（一過性腫瘤状陰影）

　胸水

⑧butterfly shadow（蝶形像）

　肺胞性肺水腫所見（肺静脈30 mmHg以上）

⑨⑩costophrenic angle（肋骨横隔膜角）の鈍化

　胸水

⑪上大静脈の突出