5.5.1 左室自由壁破裂

　急性心筋梗塞患者の4～24％に発症し，治療成績はきわめて不良で，とくに初期死亡の20％に及ぶ⁷⁷⁸⁾．多くは発症1～7日までにみられる．発症には，

徐々に血性心膜液が貯留して心タンポナーデ状態となるoozing（slowrupture）型と急激に破裂するblow-out型がある．前者の場合にはショックに陥る前に

診断が可能で，心膜ドレナージ後に手術を行う．しかし後者では，瞬時に無脈性電気活動（pulseless electrical activity; PEA）となり致命的である．

破裂後迅速に診断，PCPSを開始して全身循環を確保したうえで，ただちに外科的手術に移行する．

　予後は迅速な診断と治療開始タイミングに依存する．自由壁破裂が疑われたらただちにベッドサイド心エコー検査を行い，心膜液貯留が認められれば心

膜穿刺を行う．心膜液が血性であれば緊急手術が必要である．手術準備が整うまでの間，血行動態を安定させる目的で補液（輸血），強心薬，昇圧薬，

心膜ドレナージによる心タンポナーデの解除を行い，IABPやPCPSを開始する．外科手技がすぐに可能であれば可及的すみやかに開胸し，小さな切開孔

から心嚢血液を排除し，出血をコントロールしながら体外循環の準備を進める．全身循環の維持が得られたら体外循環に移行する．体外循環へ移行後は，

破裂部位を特定し，梗塞巣を中心に切開する．心肺停止下に行う方法と心拍動下で行う方法がある．前者では無血静止視野が得られるが梗塞部位の特

定が困難である．梗塞巣へ力がかかる吻合を行うとカッテイングが発生し，出血が管理できなくなる．

　そのため健常部に糸をかけ，梗塞巣を広くパッチで覆う．心尖部に限局した梗塞に基づく破裂では，切断術による修復が可能な場合がある．また，

破裂に至っていなくとも，仮性心室瘤は破裂の危険が高いため緊急手術の適応である．手術成績はblow-out型は不良であるが，外科的治療を適切・

円滑に行えば長期生存も可能である．