1.1 多職種チームによる疾病管理プログラム

特徴

・多職種によるチームアプローチ（循環器医，心臓血管外

科医，看護師，薬剤師，理学療法士，栄養士，ソーシャ

ルワーカー，心理士など）

・専門的な教育を受けた医療従事者による患者教育，相談

支援

・包括的心臓リハビリテーションによるプログラムの実施

構成要素

・薬物治療，非薬物治療

・運動療法

・アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教育

・患者，家族，介護者あるいは医療従事者による症状モニ

タリング

・退院調整・退院支援，社会資源の活用

・退院後のフォローアップ

・継続的な身体・精神・社会的機能の評価

（体重，栄養状態，検査所見の結果，ADL，精神状態，

QOLの変化など）

・患者，家族および介護者に対する心理的サポートの提供

　心不全患者に対する疾病管理の特徴および構成要素を示す（表73）．疾病管理は，多職種（医師・看護師・薬剤師・栄養士など）によるチーム医療によ

り運営され，チームの構成員には，心不全の治療，管理，ケアに関する専門的知識，技術を有する医療従事者が複数含まれることが望ましい．また，

疾病管理を効果的に運用するシステムとして，包括的心臓リハビリテーションを積極的に活用する．疾病管理の構成要素として，ガイドラインに沿った標

準的薬物・非薬物治療，運動療法，アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教育・カウンセリング，症状モニタリング，退院調整・退院支援，適切な社

会資源の活用，退院後のフォローアップ，継続的な身体・精神・社会的機能の評価，心理的サポートがあげられる．

表73 心不全患者の疾病管理プログラムの特徴と構成要素

急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）

Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

（JCS 2017/JHFS 2017）

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